Augenlasern: Urteile zur Kostenübernahme durch PKV

Patienten mit einer Fehlsichtigkeit sind im Alltag häufig eingeschränkt und leiden unter ihrem schwachen Sehvermögen. Während Brillen, Kontaktlinsen und andere Sehhilfen nur die Symptome der Fehlsichtigkeit korrigieren, kann mit einer Augenlaser-Behandlung die Ursache behandelt werden. Allerdings sind die Kosten für viele Patienten ein großes Hindernis, denn je nach Methode und Arztwahl kann eine Augenlaser-Operation für beide Augen zwischen 2.000 und 5.000 Euro kosten. Patienten mit einer privaten Krankenversicherung oder einer Zusatzversicherung können  prüfen lassen, ob die Kosten für die Laserbehandlung von der Krankenkasse übernommen werden. Nach einem Urteil des BGH vom 28. März 2017 sind private Krankenvesicherungen sogar zur Zahlung verpflichtet.

Häufig machen allerdings auch privat Krankenversicherte die Erfahrung, dass die Anträge auf Kostenübernahme im ersten Anlauf abgelehnt werden. Meist wird dieses Vorgehen mit der fehlenden medizinischen Notwendigkeit begründet, weil die Fehlsichtigkeit zu gering ist oder mit einer Brille oder mit Kontaktlinsen korrigiert werden kann. Nicht selten denken Versicherte dann über eine gerichtliche Klärung nach – vor allem aufgrund der zunehmenden Zahl von Gerichtsurteilen zugunsten der Patienten. Folgend haben wir einige Urteile zur Kostenübernahme beim Augenlasern zusammengetragen. Bitte beachten Sie, dass es sich hierbei nicht um eine rechtliche oder rechtsverbindliche Beratung handelt. Wenn Sie überlegen, eine Augenlaser-Behandlung von ihrer privaten Krankenversicherung zahlen zu lassen, finden Sie unten nützliche Tipps.

PRV: Urteile zur Kostenübernahme beim Augenlasern

Seit einigen Jahren steigt die Zahl der Gerichtsurteile, bei denen Patienten mit einer privaten Krankenversicherung ihre Krankenkasse auf Zahlen der Kostenübernahme der Augenlaser-Behandlung verklagt haben. Fielen die Urteile anfangs oft zugunsten der Beklagten aus, hat sich die Auffassung der Gerichte in den letzten Jahren zunehmend geändert. Folgend finden Sie eine Übersicht von Gerichtsurteilen zur Kostenübernahme für Augenlasern durch private Krankenversicherungen.

BGH, IV. Zivilsenat, Urteil vom 28.03.2017

Zusammenfassung: Fehlsichtigkeit ist eine Krankheit, deren Behandlung von der PKV gezahlt werden muss.

Der Bundesgerichtshof entschied in einem Urteil vom 28.03.2017, dass eine Kurzsichtigkeit in Höhe von -3 und -2,75 Dioptrien eine Krankheit darstellt und bei Vorliegen weiterer Voraussetzungen eine private Krankenversicherung die Kosten einer Augenlaser-Behandlung übernehmen muss. Die Notwendigkeit einer Heilbehandlung dürfe nicht allein dadurch verneint werden, weil Brillen und Kontaktlinsen zur Korrektur der Fehlsichtigkeit üblich seien. Demnach ist das Tragen einer Sehhilfe keine Heilbehandlung. Der Bundesgerichtshof verweist damit den Rechtsstreit zwischen einer Patientin, die Kosten in Höhe von 3.500 Euro für ihre LASIK von der PKV erstattet bekommen möchte und in erster Instanz gescheitert war, an das Landgericht Heidelberg zurück.

Amtsgericht Schwabach, Urteil vom 27.01.2016

Zusammenfassung: Versicherung muss Kosten für LASIK-Behandlung erstatten.

Nach einem Urteil (2 C 1428/13) des AG Schwabach (Bayern) muss eine Versicherung dem Versicherungsnehmer die Kosten für eine LASIK-Behandlung erstatten. Der Patient hatte eine Fehlsichtigkeit von -0,5 und -0,75 Dioptrien, der behandelnde Arzt empfahl dem Patienten eine Augenlaser-Operation. Zunächst hatte die Versicherung den Antrag auf Kostenübernahme abgelehnt, der Versicherungsnehmer ließ sich dennoch behandeln und reichte die Rechnung bei seiner privaten Krankenversicherung ein. Nachdem die Versicherung die Übernahme erneut ablehnte, klagte der Versicherte.

Nach Auffassung der Versicherung lag beim Versicherten keine Krankheit vor, weil die Kurzsichtigkeit nur schwach ausgeprägt war und lediglich eine Unannehmlichkeit bei der Sehqualität bestand. Das Amtsgericht sah das anders und kam zu dem Schluss, dass durchaus eine Krankheit vorlag, weil die Fehlsichtigkeit eine Abweichung von der Normalsicht darstellt. Zudem sei die LASIK-OP eine Heilbehandlung, da durch die Operation die Fehlsichtigkeit gelindert werde.

Oberlandesgericht Karlsruhe, Urteil vom 03.10.2009

Zusammenfassung: Auch geringe Fehlsichtigkeiten stellen eine Krankheit dar.

Eine wichtige Voraussetzung für die Kostenübernahme einer Augenlaser-Behandlung durch private Krankenversicherungen stellt die Anerkennung der Fehlsichtigkeit als Krankheit dar. In einem Urteil (12 U 4/08) vom 03.10.2009 entschied das Oberlandesgericht Karlsruhe, dass auch geringe Fehlsichtigkeiten eine Krankheit darstellen, demnach handle es sich bei Weit- und Kurzsichtigkeit um eine Abweichung von der Normalsichtigkeit. Die zweite wichtige Voraussetzung ist eine Besserung der Krankheit durch die gewünschte Behandlung – was auf eine Laserbehandlung ebenfalls zutrifft.

Amtsgericht Göttingen, Urteil vom 04.06.2008

Zusammenfassung: Private Krankenversicherung muss Kosten für LASIK zahlen.

In einem Urteil (18 C 45/07) vom 04.06.2008 kommt das Amtsgericht Göttingen zu dem Schluss, dass eine private Krankenversicherung ihrem Patienten die Kosten einer LASIK-Behandlung erstatten muss. Diese Entscheidung wurde vom Landesgericht Göttingen bestätigt. Auch hier urteilte das Gericht, bei der Kurzsichtigkeit des Versicherten handle es sich um eine Krankheit, da sie ein anormaler Zustand sei, und die Versicherung habe die Kosten in Höhe von 4.488,65 Euro zu zahlen, da eine medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit im Sinne von § 1 Nr. 2 der Versicherungsbedingungen erforderlich sei. Entgegen der Rechtsauffassung der Krankenversicherung war die LASIK-Behandlung nach Meinung des Gerichts medizinisch notwendig. Demnach handle es sich nach Meinung des Sachverständigen seit Jahren um ein wissenschaftlich anerkanntes Verfahren, das zur Behandlung von Fehlsichtigkeit geeignet sei.

Landgericht München 1, Urteil vom 13.05.2011

Zusammenfassung: Anspruch auf Kostenübernahme einer LASIK durch private Krankenkasse.

Einem Patienten der Nürnberger Krankenversicherung AG, bei dem Kurzsichtigkeit und eine Hornhautverkrümmung auf beiden Augen diagnostiziert wurde und der im Alltag – insbesondere bei der Arbeit am Computer – unter Müdigkeit und trockenen sowie brennenden Augen litt, wurde die Kostenübernahme einer LASIK-Operation verweigert. Nach Ansicht der Kasse gehöre ein refraktiver Eingriff nicht zum Leistungskatalog, eine Therapie mit Brille und Kontaktlinsen dagegen schon. Weil ein Arzt eine medizinische Indikation für eine LASIK-Behandlung feststellte, ließ der Patient den Eingriff durchführen und klagte auf Erstattung der Behandlungskosten.

Nach Auffassung des Gerichts habe der Patient einen Anspruch auf Ersatz der Kosten, die Krankenversicherung wurde zur Kostenübernahme verurteilt. Denn aus medizinischer Sicht sei die Augenlaser-Operation notwendig gewesen, da es sich bei der Fehlsichtigkeit des Patienten um eine Krankheit gehandelt habe.

Landgericht Dortmund, Urteil vom 05.10.2006

Zusammenfassung: Kosten einer LASIK sind erstattungspflichtig.

In einem Urteil (2 S 17/05) vom 05.10.2006 des Landgerichts Dortmund muss die private Krankenversicherung die Kosten einer LASIK-Operation übernehmen. Nach dem Tarif der Versicherten übernimmt die Krankenkasse für ambulante und stationäre Heilbehandlungen 100 % der Kosten, unter Berücksichtigung einer Selbstbeteiligung von 550 Euro jährlich. Die kurzsichtige Klägerin trug harte und weiche Kontaktlinsen, was nach einem ärztlichen Befund zu einer Entzündung der Hornhaut führte. Daraufhin wurde eine LASIK durchgeführt und die Krankenkasse auf Kostenübernahme von 4.500,91 Euro verklagt. Die Krankenkasse weigerte zur Zahlung mit der Begründung, es habe sich bei dem durchführenden Augenlaserzentrum um eine juristische Person gehandelt, deren Leistungen nicht erstattungsfähig sind. Darüber hinaus vertrat die Krankenkasse die Meinung, bei der Fehlsichtigkeit handle es sich nicht um eine Krankheit, da beide Augen nur gering in ihrer Sehfähigkeit beeinträchtigt gewesen seien. Deshalb könne die Versicherte zur Ausführung ihrer Arbeit eine Brille tragen.

Nachdem das Amtsgericht Dortmund die Klage zunächst abwies, mit der Begründung, die Behandlung sei nicht medizinisch notwendig und eine Brille sei zur Korrektur der Fehlsichtigkeit ausreichend, legte die Versicherte Berufung vor dem Landgericht Dortmund ein. Die Kammer entschied, dass die Klägerin von der Versicherung eine Erstattung der Kosten zur Heilbehandlung verlangen kann. Denn die Behandlung fand durch den niedergelassenen Arzt statt, demnach sei es unerheblich, ob sich die Gemeinschaftspraxis als Institut bezeichne. Nach Auffassung des Gerichts habe durch die Fehlsichtigkeit auch eine Krankheit vorgelegen, da eine Krankheit ein anormaler, regelwidriger Körper- oder Geisteszustand sei. Da die Versicherung der Versicherten die Kostenerstattung von Brillen und Kontaktlinsen anbot, werde diese Auffassung von der Versicherung ebenfalls nicht ernsthaft in Frage gestellt. Nach Meinung des Landgerichts Dortmund stelle eine LASIK eine Heilbehandlung im Sinne der vereinbarten Bedingungen dar.

Fazit zur Kostenübernahme von Augenlasern durch PKV

Wer darüber nachdenkt, sich die Augen lasern zu lassen und privat versichert ist (gesetzliche Krankenkassen übernehmen die Kosten einer Augenlaser-Behandlung grundsätzlich nicht), sollte sich zunächst ein Angebot eines niedergelassenen Arztes einholen und dieses bei der Krankenkasse mit Bitte um (anteilige) Kostenübernahme einreichen. Sollte die Versicherung die Übernahme ablehnen, lohnt sich der Weg zu einem Fachanwalt, der auf solche Fälle spezialisiert ist. Kliniken und Ärzte haben häufig mit diesem Problem zu tun und können entsprechende Anwälte und Kanzleien vermitteln. In den letzten Jahren haben zunehmend mehr Krankenkassen erkannt, dass eine Augenlaser-OP auch für sie Vorteile haben kann, weil anschließend keine Kosten mehr für Brillen und Kontaktlinsen entstehen.

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